Online formulier Reizigersadvies Reisvaccinatie InstagramDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.U gaat een reis maken naar een land waarvoor reisvaccinaties nodig zijn. Of u gaat op reis naar een speciale bestemming of u hebt een ziekte waar rekening mee gehouden moet worden. U vult het onderstaande formulier in en we nemen contact met u op voor de benodigde vaccinaties of voorbereidingen. Vul voor elke reiziger een formulier in, want de situatie kan per reiziger verschillen. Reist u als gezin? Dan is het voor de beschrijving van de reis voldoende om dit één keer te doen. Vermeld dan bij de andere gezinsleden bij welke persoon de uitgebreide reisbeschrijving staat. Let op: de kosten van het reisadvies betaalt u zelf, evenals de benodigde vaccinatie en de toediening hiervan.Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist)Adres(Vereist) Straat + huisnummer Plaats Postcode E-mailadres(Vereist) Telefoon(Vereist)Lichaamsgewicht(Vereist)Reden van de reis(Vereist) vakantie werk familie/vriendenbezoek stage AndersAccommodatie(Vereist) hotel/pension/appartement camping familie/vrienden (cruise)schip Risicovolle activiteiten tijdens de reis verblijf >2500m omgang met dieren (water)sport seks, tatoeage of piercing medische (be)handelingen AndersReisschema(Vereist)BestemmingGebied/regio/plaatsnamenReisdata van t/mAantal dagen Toevoegen VerwijderHeeft u nog aanvullende opmerkingen over de reis?Heeft u nog aanvullende opmerkingen over de reis?Bent u onder behandeling of controle van een arts? Is deze arts op de hoogte van uw reis?(Vereist)Lijdt u aan een (chronische) ziekte? suikerziekte epilepsie hart- en vaatziekte kanker psoriasis nierziekte stollingstoornis HIV/AIDS maagdarmziekte AndersGebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?(Vereist)Heeft u psychische klachten of in het verleden gehad? depressie psychose angststoornis verslaving AndersBent u ergens allergisch voor? kippenei/kippeneiwit bijen- of wespengif medicijnen AndersIs uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed? Zoja, geef aan wat de reden is:(Vereist)Heeft u een vaatprothese of pacemaker?(Vereist) pacemaker kunsthartklep kunstbloedvat nee Bent u ooit geopereerd? Zoja, geen aan wat voor operatie:(Vereist)Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, heeft u één van beide ooit ondergaan of heeft u een verminderde weerstand? Datum en reden:(Vereist)Bent u zwanger of van plan om zwanger te worden? Indien zwanger, hoeveel weken bent u zwanger?(Vereist)Geeft u borstvoeding?(Vereist) Ja Nee Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen Hepatitis A en/of B bepaald?(Vereist) Geelzucht antistoffen Hepatitis A antistoffen Hepatitis B Geen van bovenstaande Bent u ooit gevaccineerd?(Vereist) Ja, als kind Ja, in militaire dienst Ja, i.v.m. een reis Nee Als u eerder bent gevaccineerd raden we u aan uw gele boekje bij ons af te geven. Hierdoor krijgt u niet onnodig nieuwe vaccinaties.Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten? Zo ja, welk vaccin/tablet en welke bijwerking?(Vereist)Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?(Vereist)Draagt u contactlenzen?(Vereist) hard zacht Nee Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?(Vereist)Zijn er andere zaken die u besproken wilt hebben?
