Huisartsenpraktijk Haverkamp/Bastick is gesloten i.v.m. vakantie van 28 april t/m 2 mei.

Voor spoedgevallen wordt de praktijk als volgt waargenomen:

achternamen die beginnen met de letters:

A t/m K: Huisartsenpraktijk Wubbena – Peeters Tel: 0162-471999
Pasteurlaan 9b

L t/m Z: Huisartsenpraktijk Steltenpool – Brouwers Tel: 0162-426420
Werkmansbeemd 2

Voor het opvragen van uitslagen vragen we u te wachten tot de praktijk weer open is.

5 mei is een feestdag, de praktijk is dan gesloten.

Buiten kantooruren, tijdens feestdagen en in het weekend kunt u voor spoedgevallen contact opnemen met de huisartsenpost.
Tel: 0162-435000.

« terug naar vorige pagina

Online formulier Reizigersadvies

Reisvaccinatie

U gaat een reis maken naar een land waarvoor reisvaccinaties nodig zijn. Of u gaat op reis naar een speciale bestemming of u hebt een ziekte waar rekening mee gehouden moet worden. U vult het onderstaande formulier in en we nemen contact met u op voor de benodigde vaccinaties of voorbereidingen. Vul voor elke reiziger een formulier in, want de situatie kan per reiziger verschillen. Reist u als gezin? Dan is het voor de beschrijving van de reis voldoende om dit één keer te doen. Vermeld dan bij de andere gezinsleden bij welke persoon de uitgebreide reisbeschrijving staat. Let op: de kosten van het reisadvies betaalt u zelf, evenals de benodigde vaccinatie en de toediening hiervan.
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
E-mailadres*
Telefoon*
Lichaamsgewicht*
Reden van de reis*
- vakantie
- werk
- familie/vriendenbezoek
- stage
Anders
Accommodatie*
- hotel/pension/appartement
- camping
- familie/vrienden
- (cruise)schip
Risicovolle activiteiten tijdens de reis
- verblijf >2500m
- omgang met dieren
- (water)sport
- seks, tatoeage of piercing
- medische (be)handelingen
Anders
Reisschema*
Bestemming Gebied/regio/plaatsnamen Reisdata van t/m Aantal dagen
Heeft u nog aanvullende opmerkingen over de reis?
Bent u onder behandeling of controle van een arts? Is deze arts op de hoogte van uw reis?*
Lijdt u aan een (chronische) ziekte?
- suikerziekte
- epilepsie
- hart- en vaatziekte
- kanker
- psoriasis
- nierziekte
- stollingstoornis
- HIV/AIDS
- maagdarmziekte
Anders
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?*
Heeft u psychische klachten of in het verleden gehad?
- depressie
- psychose
- angststoornis
- verslaving
Anders
Bent u ergens allergisch voor?
- kippenei/kippeneiwit
- bijen- of wespengif
- medicijnen
Anders
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed? Zoja, geef aan wat de reden is:*
Heeft u een vaatprothese of pacemaker?*
- pacemaker
- kunsthartklep
- kunstbloedvat
- nee
Bent u ooit geopereerd? Zoja, geen aan wat voor operatie:*
Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, heeft u één van beide ooit ondergaan of heeft u een verminderde weerstand? Datum en reden:*
Bent u zwanger of van plan om zwanger te worden? Indien zwanger, hoeveel weken bent u zwanger?*
Geeft u borstvoeding?*
- Ja
- Nee
Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen Hepatitis A en/of B bepaald?*
- Geelzucht
- antistoffen Hepatitis A
- antistoffen Hepatitis B
- Geen van bovenstaande
Bent u ooit gevaccineerd?*
- Ja, als kind
- Ja, in militaire dienst
- Ja, i.v.m. een reis
- Nee
Als u eerder bent gevaccineerd raden we u aan uw gele boekje bij ons af te geven. Hierdoor krijgt u niet onnodig nieuwe vaccinaties.
Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten? Zo ja, welk vaccin/tablet en welke bijwerking?*
Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?*
Draagt u contactlenzen?*
- hard
- zacht
- Nee
Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?*
Zijn er andere zaken die u besproken wilt hebben?
CAPTCHA

Bestemming	Gebied/regio/plaatsnamen	Reisdata van t/m	Aantal dagen

Vakantie

Reisvaccinatie