« terug naar vorige pagina

Inschrijfformulier

U hebt van de praktijk het bericht gekregen om u aan te melden als nieuwe patient in onze praktijk.

U vult hieronder uw gegevens in. Meldt u zich na het invullen bij de assistente van de praktijk om uw inschrijving volledig te maken. Neem dan uw zorgpas en identiteitsbewijs (rijbewijs, ID-kaart of paspoort) mee. De assistente neemt de gegevens met u door. We vragen u dit in de middag na 14.00u te doen omdat de assistente in de ochtend veel aan de telefoon in gesprek is. Alvast bedankt voor uw medewerking.

 

Inschrijfformulier

Stap 1 van 8